Cristina Tierra Burguillo, José Sierra Vázquez*, Pilar Díaz Olmedo*
Psicóloga Sanitaria, Vicepresidenta Asociación Tajibo.
Psicólogos Sanitarios*, Centro Atención Temprana Osuna*.
INTRODUCCIÓN
Los tics son movimientos o vocalizaciones, súbitas, de carácter rápido, recurrentes, no rítmicos, de inicio habitual en la infancia y con un curso evolutivo fluctuante (1); se ha retirado el término estereotipado para que no se preste a confusión con las estereotipias.
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM-V), lo incluye dentro de los trastornos del neurodesarrollo, en la categoría de los Trastornos Motores; lo clasifica por su cualidad (simple o complejo), pueden presentarse de forma aislada o en combinación, de curso transitorio (provisionales) o crónico con más de un año de evolución (tabla 1). La comorbilidad asociada es muy frecuente como TDAH, T. obsesivo-compulsivo, Trastorno de conducta, ansiedad etc, que en ocasiones presenta un problema más relevante que los tics en sí mismo (2).
Características Específicas
Los tics tienen unas características tan peculiares que se diferencian de otros trastornos del movimiento, como las estereotipias, compulsiones, manierismos etc (3).
- Fluctuante
Los tics “van y vienen”, es decir cambian de expresión y localización sin razón aparente, aunque muy influenciado por la situación personal y el entorno; puede agravarse o aliviarse dependiendo del estado de ánimo, como ansiedad, estrés, cansancio o aburrimiento. Estímulos visuales como la televisión o acústico (voces o sonidos) como la voz del profesor puede desencadenar tics, suelen atenuarse durante actividades absorbentes, como la lectura, es curioso que muchos tics desaparecen en la consulta, cuando el niño está delante del pediatra.
- Urgencia premonitoria
Es difícil de describir, niños de 9 o 10 años, pueden tener consciencia de ella, con una sensación desagradable, pinchazos, picor o quemazón que se alivia o desaparece con la realización del tic; en cierto sentido, es un acto propositivo y finalista, no procesado conscientemente, por este motivo el término involuntario no figura en la definición de tics del DSM-V.
- Supresión voluntaria
El tic se puede suprimir durante un tiempo corto, no anulando la urgencia premonitoria, por lo que se reanuda al momento, incluso con efecto rebote.
TRASTORNO DE TICS DSM-V
| Síndrome de Tourette |
| – En algún momento, en la evolución de la enfermedad, ha habido tics motores múltiples y uno o mñas tics vocales, aunque no necesariamente de forma simultánea. – Los tics pueden aumentar y disminuir en frecuencia pero han persistido durante mas de 1 año desde la aparición del primero. – El inicio es anterior a los 18 años. – El problema no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej. cocaína) o una enfermedad (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posviral). |
| Trastorno de tics motores o vocales persistentes (crónicos) |
| – Tics únicos o mútiples, motores o vocales, pero no ambos, han estado presentes durante la enfermedad. – Los tics pueden aumentar y disminuir en frecuencia, pero han persistido durante más de 1 año desde la aparición del primero. – El inicio es anterior de los 18 años. – El problema no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej. cocaína) o una enfermedad (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posviral). – Nunca se han cumplido criterios para el diagnóstico de síndrome Tourette (hay que especificar si sólo aparece con tics motores o sólo tics vocales). |
| Trastorno de tics provisionales |
| – Tics motores y/o vocales, únicos o múltiples. – Los tics han estado presentes durante un tiempo inferior a 1 año desde su comienzo. – El inicio es anterior a los 18 años. – El problema no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej. cocaína) o una enfermedad (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posviral). – Nunca se han cumplido criterios para el diagnóstico de síndrome Tourette (hay que especificar si sólo aparece con tics motores o sólo tics vocales). |
| Otros Trastornos de tics, especificados y no especificados |
| Trastornos de tics especificados. Se aplica a las formas de presentación de tics en que las características de una trastorno de tics causante de una significativa afectación social, ocupacional o en otras áreas de adaptación predominan pero no cumplen los criterios completos de klas categorías diagnosticadas aceptadas dentro de los trastornos de tics o de otros trastorno del neurodesarrollo. esta categoría se emplea en las situaciones en que el clínico específica la razón concreta del incumplimiento de los criterios de una de las categorías principales de tics o de otro trastorno del neurodesarrollo. El diagnósticos se efectuaría expresando <<otro trastornos de tics especificados>>, seguido de la razón específica (p. ej., <<de inicio posterior a los 18 años>>) |
| Trastornos de tics no especificados. Las mismas consideraciones qye en el apartado anterior, pero el clínico no especifica la razón concreta del incumplimiento de los criterios e incluye los casos en que no existe una información suficiente para realizar un diagnostico más específico. |
TABLA 1
TERAPIAS COGNITIVA-CONDUCTUAL
Parte de la hipótesis de que los pensamientos (cogniciones), los sentimientos y los comportamientos se influyen unos a los otros (J.Wolpe, 1950); supone que cambiar un pensamiento desadaptativo provoca cambios en el comportamiento y en el afecto.
Las Terapias de Reversión de Hábitos (TRH) y la de Exposición y Prevención de Respuesta (EPR) son las que tienen mayor predicamento y eficacia; estudios aleatorios controlados lo han demostrado (4 y 5). Aunque sería necesario estudios aleatorios multicéntrico con un mayor valor estadístico, bien diseñados y homogéneos, según edad, tipo de tics (motor o verbal), con o sin síntomas comórbidos asociados y con un seguimiento mayor de la evolución.
Las Guías de Buenas Prácticas Europeas, Americanas y Españolas (6), recomiendan estas terapias de primera elección en los tics de severidad leve y moderada; y en casos con comorbilidad psiquiátrica susceptible de intervención conductual.
Consideraciones Generales
- Son terapias poco conocidas, no suelen enseñarse en las facultades y son pocos los profesionales expertos en el manejo de las técnicas y procedimientos necesarios para aplicar la terapia.
- El tic simple agudo, por ser leve y transitorio, no requiere tratamiento, informando a los padres y maestros, acerca de su naturaleza benigna. En los más graves se considera preferible comenzar pronto con tratamientos farmacológicos, considerando entonces la terapia psicológica como posible coadyuvante.
- El tratamiento de los tics es sintomático, no curativo.
- No existe un tratamiento anti-tics ideal.
- Los tics rara vez desaparecen por completo, sobre todo en el T. de Tourette, el objetivo sería plantearse una reducción de los mismos y una mejoría en la calidad de vida.
- Antes de establecer un tratamiento, hay que identificar la necesidad del mismo, evaluando su severidad (Yale Global Tic Severity Scale), con adaptación y validación en español (6); valoración del impacto y de la calidad de vida en niños, su repercusión académica o el impacto social asociado como aislamiento, acoso escolar, ansiedad etc.
- La terapia EPR permite tratar todos los tics a la vez, por lo que se acostumbra a considerar como el tratamiento de primera elección cuando existen múltiples tics, por el contrario, la TRH trata cada tic de forma independiente y puede estar indicada cuando el niño tenga uno o pocos tics (7).
- Cuando un método no es eficaz para reducir los tics, se recomienda aplicar otras.
- Las terapias psicológicas pueden asociarse a la terapia farmacológica si se considera oportuno.
Terapia de Reversión de Hábito
Descrita y desarrollada por N.H. Azrin y R.G. Nunn 1971 (8), parte de la creencia de que los niños no son conscientes del comportamiento repetitivo de los tics, que solo mejora cuando el tic tiene lugar.
Mediante la TRH, se pretende reducir dicha respuesta, tomando consciencia de las mismas y llevando a cabo otras físicamente incompatibles o que compita con ellas y que a nivel social no resulte llamativo; los cuales permite prevenir o interrumpir la ocurrencia de los tics a la vez que produce alivio en el niño que lo padece.
Desde su concesión original la TRH ha sufrido numerosas simplificaciones; básicamente incluiría los siguientes procedimientos (figura 1):
- Entrenamiento en la toma de consciencia del tic y de la propia urgencia premonitoria.
- Entrenamiento en técnicas de relajación, dotando al niño de herramientas para disminuir el estrés y la ansiedad.
- Aprendizaje de una conducta competitiva que interfiera con o sustituya al tic (tabla 2).
- Apoyo social con ayuda y motivación de padres, amigos y profesores, si el niño está motivado o poco cooperativo, puede ser conveniente intervención en el manejo de contingencias (economía de fichas).
- Contención en situaciones de riesgo.
- Exposición pública de la mejoría, donde el niño demuestra que es capaz de controlar los tics en presencia de otras personas.
TERAPIA DE REVERSIÓN DE HÁBITO
FIGURA 1
RESPUESTAS COMPETITIVAS PARA ALGUNOS TICS
| Tic | Respuesta Competitiva |
| Arrugar la nariz | Bajar un poco el labio superior y apretar los labios |
| Parpadeo | Abrir bien los ojos y parpadear voluntariamente, con suavidad y sistemáticamente cada 3 o 5 segundos. |
| Hacer muecas con la boca | Cerrar la mandíbula mientras se aprieta los labios. |
| Tics vocales | Respirar lenta profunda y regularmente por la nariz mientras se mantiene la boca cerrada |
| Movimiento de las piernas | Sentado: colocar los pies apartados en el suelo y presionar hacia abajo. De pie, cerrar las rodillas. |
| Mover las manos o las muñecas | Empujar las manos sobre los brazos de una silla, el escritorio, las piernas etc y contraer los músculos de las manos de forma opuesta al movimiento del tic |
TABLA 2
Exposición con Prevención de Respuesta
Existe una asociación entre sensaciones premonitorias desagradables, a la que sigue un tic, que consigue aliviar esa sensación.
En términos de la teoría del aprendizaje los tics representan un acto propositivo, finalista y semivoluntario a los estímulos premonitorios interceptivos. Cuando esta respuesta condicionada se va sucediendo en el tiempo, el poder de la interacción asociativa entre el tic y la sensación se fortalece.
La terapia de EPR (9) tiene como objetivo interrumpir la interacción asociativa, exponiendo al niño durante un tiempo prolongado y de forma progresiva al malestar de las sensaciones premonitorias y evitando que realice el tic (prevención de respuesta), estos ejercicios hacen que el niño sea capaz de aprender y tolerar las sensaciones desagradables (habituación), como resultado del proceso, la necesidad de realizar el tic disminuirá, interrumpiendo el círculo estímulo-respuesta (figura 2).
EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA
FIGURA 2
Intervención Global de Comportamiento
Es una terapia cognitivo-conductual cuyas técnicas y procedimientos están basadas en la terapia de reversión de hábitos y de la exposición con prevención de respuesta, con un carácter más integral y global para los tics. La Academia Americana de Neurología la recomienda como terapia de primera elección para los tics y T. de Tourette.
La terapia se centra en los siguientes pilares:
– Psicoeducación en tics o en T. de Tourette tanto para el niño como para el entorno y un entrenamiento específico para el niño, para que cada vez sea más consciente de sus tics como de la urgencia premonitoria.
– Un programa individualizado de desensibilización mediante la exposición y prevención de respuesta (habituación) y el aprendizaje de conductas competitivas al tic más funcionales (respuesta competitiva). Se reestructuran hábitos diarios, dinámica familiar o al entorno social que favorezca la disminución de los tics (10).
TERAPIA CONDUCTISTA
El conductismo se centra en la idea que aprendemos de nuestro entorno y que el aprendizaje es cualquier cambio de conducta relativamente permanente, que se presenta como consecuencia de una experiencia. El objetivo de esta terapia es reforzar las conductas deseables y eliminar las no deseadas o desadaptativas.
Las técnicas utilizadas en niños se basan en el condicionamiento operante (Skinner, 1938), donde el refuerzo o el castigo se utiliza para aumentar o disminuir la frecuencia de un comportamiento.
Las técnicas conductistas tienen escasa eficacia en los tics infantiles, cohibir los tics a los niños con método coercitivo como el castigo, empeora el trastorno.
Práctica Masiva Negativa
Es la terapia conductista más utilizada en los tics infantiles, consiste en que el niño realice deliberadamente el tic, con una frecuencia elevada y durante un periodo de tiempo (30-120 minutos), intercalando tiempos cortos de descanso, generando cansancio y agotamiento y se espera que la no ocurrencia de los tics se vea reforzada por la reducción del cansancio. Esta técnica no solo ofrece una tasa baja de eficacia, si no que a veces supone un aumento de los tics ante el estrés de la terapia.
CONCLUSIONES
– Los Tics agudos simples no precisan tratamiento. Los crónicos leves y moderados la terapia de primera elección es la Terapia de Reversión de Hábito y Exposición y Prevención de Respuesta.
– Los tics graves, el tratamiento de primera elección es farmacológico, siendo el psicológico de apoyo si se considera oportuno.
– El tratamiento de los síntomas comórbidos de los tics es tan importante, e incluso más, que el propio tic.
BIBLIOGRAFIA
- Emilio Fernández Álvarez. Trastorno de Gille de la Tourette y otros tics. Fejerman-Fernández Álvarez. Neurología Pediátrica, 3ª Ed. Editorial Panamericana. 2007. P. 789-798
- Fernández Álvarez E. Trastornos Comórbidos relacionado con los tics. Rev Neurol. 2002; 34 (supl 1): S 122 – S129.
- Eirís-Puñaij. Trastornos motores en los trastornos del neurodesarrollo. Tics y estereotipias. Rev neurol. 2004; 58 supl 1: 77-82
- Wilhelm, Deckersbach T, Bohne A, Peternos AL. Habit reversal versus supportive psychotherapy for tourette´s disorder. A randomizer controlled trial. AMJ psychiatry. 2003; 160:1175-7.
- Verdellen CWJ, Keijsers GP, Cath DC, Hoogduin Cal. Exposure with response prevention versus habit reversal in tourette´s syndrome: a controlled study. Behaviour research and therapy, 2004; 42 (5): 501-511.
- Guía de intervención clínica infantil. Centro de psicología aplicada. Universidad Autónoma de Madrid. 2015.
- Consenso Nacional sobre el síndrome de Tourette. Sociedad Española de neurología. 2019.
- Manual del terapeuta. Cara Verdellen, Jolande Van de Griendt. Editorial Viguera. 2019.
- Azrín NH, Nunn. Habit reversal: a method of eliminating nervous habits and tics. Behavioral Research Therapy. 1973; 11: 619-628.
- Franklin, Walther M. Behavioral Interventions for tic disorders. Psychiatric clinics of north America. 2010, 33:641-65b
