Cristina Tierra Burguillo* (psicóloga) José Sierra Rodríguez (neuropediatra); José Sierra Vázquez**; Pilar Diaz Olmedo**. Psicólogos. Asociación Tajibo. Neurolinkia*. CAIT Osuna**. Sevilla.
Los trastornos del comportamiento en el niño (1), se clasifican según el DSM-5 dentro de los Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta, que se manifiesta con problemas del autocontrol, de la conducta y de las emociones, que incluye: Trastorno Negativista Desafiante (TND), Trastorno de Conducta (TC) o Disocial y el Trastorno Explosivo Intermitente (TEI) (2).
Un nuevo trastorno, ubicado dentro de los Trastornos del Estado Ánimo, se describe en el DSM 5, el Trastorno de Desregulación Disruptiva de Estado de Ánimo (TDDA), que se manifiesta con un comportamiento explosivo de irá planteando un diagnóstico diferencial con los trastornos del comportamiento, que también lo presentan.
Estos trastornos del comportamiento y del estado de ánimo pueden presentar dificultad en el diagnóstico entre ellos debido al solapamiento de los síntomas clínicos (Figura 1) y a la comorbilidad concomitante, ya que dos trastornos del comportamiento distintos como el TND y TC pueden coexistir en un mismo trastorno del neurodesarrollo, como en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).
Estos trastornos tienen en común:
1- La prevalencia en el sexo, predomina en varones.
2- Se presentan en todos los ambientes, como en la familia, colegio, compañeros y amigos. Esto conlleva a todos ellos a una disfunción familiar, trastorno del aprendizaje o fracaso escolar y problemas en la convivencia social.
3- En la evolución de estos trastornos presentan frecuentemente comorbilidades comunes entre ellos, como ansiedad, depresión y abuso de sustancia.
SOLAPAMIENTO DE SÍNTOMAS CLÍNICOS:
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
Se caracteriza por un patrón de conducta frecuente y persistente de enfado, irritabilidad, discusiones y actitudes desafiantes con mayores y autoridades junto con un sentimiento de rencor y de venganza (3).
La edad de debut puede ser un dato indicativo para el diagnóstico de estos trastornos, en el TND es frecuente el comienzo de los síntomas en la edad escolar (6-10 años) y antes de la adolescencia temprana (10-14 años), siendo el debut muy raro después de los 14 años de edad.
La gravedad está en relación con la generalización del trastorno, se considera leve cuando se limita a un solo entorno (familia, colegio o compañeros), moderado cuando aparece en dos entornos y graves cuando está presente en todos los entornos (4).
El diagnóstico se basa por criterios clínicos bien definidos por el DSM-5 (Tabla II).
TRASTORNO DE CONDUCTA
Se manifiesta con carácter repetitivo y persistente con una conducta que no respeta los derechos básicos de los demás o reglas sociales propias de la edad (5). Su conducta se expresa con agresión a personas y animales, destrucción de la propiedad, engaño, robo e incumplimiento grave de las normas.
La edad de comienzo del TC es antes de los 10 años (tipo infantil) o durante la adolescencia temprana, entre los 10-14 años (tipo adolescencia).
La gravedad está en relación con la edad de debut, es más grave en el tipo infantil y moderado o leve en el tipo adolescente. El diagnóstico seanimo basa en los criterios clínicos del DSM-5 (Tabla III).
TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
Consiste en la presencia de arrebatos agresivos, impulsivos provocados por la ira, no es premeditado o instrumental, son de inicio rápido sin pródromo que sugiera que vaya a producirse, no suelen tener un objetivo o razón y suelen ocurrir como respuesta a una pequeña provocación o incluso sin desencadenante evidente. Suelen durar menos de 30 minutos (6).
En ocasiones estos arrebatos se acompañan de síntomas neurovegetativos, como tensión interna, taquicardia, miedo, cefalea, nausea, mareo e incluso con afectación del nivel de consciencia, que se debe tener en cuenta para el diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas.
La edad de comienzo es en la infancia tardía (6-8 años) o en la adolescencia (10-19 años). Lo más característico del trastorno es que entre los episodios recurrentes no se observa impulsividad manifiesta. Criterios diagnósticos (Tabla IV).
TRASTORNO DE DESREGULACIÓN DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ÁNIMO
Es un trastorno del estado de ánimo que se define como una irritabilidad grave, permanente (diaria) y crónica (no episódica), junto con unas explosiones de ira intensas y frecuentes, que pueden ser verbales o conductuales (agresividad) desproporcionada a la situación o provocación (7).
La edad de comienzo es entre los 6-10 años, nunca antes de los 6 años de edad. Suelen presentar síntomas somáticos como consecuencia de la alta carga de estrés crónico, irritabilidad y ansiedad que experimentan estos niños con TDDA, como dolores inespecíficos (cefalea, abdominales o musculares), falta de energía y cansancio, trastorno del sueño (insomnio o despertares frecuentes), trastornos alimentarios (anorexia o aumento de apetito). También suele presentar síntomas neurovegetativos como ocurre en los arrebatos del TEI. Todos estos síntomas somáticos hacen que estos niños sean hospitalizados con frecuencia, ampliando el diagnóstico diferencial con otras enfermedades pediátricas.
EMPATÍA Y TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO
La empatía es la capacidad cognitiva y emocional de comprender las emociones, pensamientos y comportamiento de otra persona. Permite entender qué motiva a otra persona y actuar de manera solidaria y respetuosa (8).
Existen tres tiposf de empatía: Cognitiva (entender), afectiva (sentir por el otro) y conductual (actuar como apoyo). Aparte de otras herramientas psicológicas útiles que se utilizan en la valoración de los Trastornos del Comportamiento, es importante también valorar la capacidad empática de los niños con estos trastornos, ya que presentan características propias y diferentes y por ello, sería útil en el diagnóstico diferencial entre ellos.
El Test Breve de Empatía en niños (8-13 años) se utiliza para valorar la capacidad empática, cognitiva y afectiva. Es un cuestionario para padres y profesores con 29 ítems adecuados para estudiar procesos en relación con las emociones morales, la regulación emocional, la conducta prosocial, la amistad y el bienestar en la infancia (9).
En la historia clínica de los niños con trastornos de comportamiento es importante valorar la capacidad de remordimiento ante su conducta inapropiada, que se expresa con sentimiento de culpa, tristeza, vergüenza; arrepentimiento, que es una decisión activa y consciente de cambiar, corregir la conducta; buscando la reconciliación pidiendo perdón con decisión de no repetirla (Tabla I).
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
La empatía cognitiva es normal pero la afectiva tiene dificultades funcionales. Su conducta bloquea la capacidad empática para la comprensión de las emociones propias y ajenas. Estos niños no suelen autoconsiderarse como irritables, negativistas o desafiantes, justifican su conducta como respuesta a circunstancias o exigencias poco razonables. Generalmente muestran poco o ningún arrepentimiento ni remordimiento de sus actos, culpan al otro de sus propios errores, no piden perdón y si lo hacen suele ser manipulativo para evitar castigo.
TRASTORNO DE CONDUCTA
Mantiene la capacidad de comprender al otro (empatía cognitiva), incluso la puede utilizar como herramienta para manipular o hacer daño. Presenta una falta significativa o incluso nula de empatía afectiva. Son insensibles ante el dolor ajeno y nunca presenta remordimiento ni arrepentimiento de sus actos, no suelen pedir perdón y si lo hacen es como estrategia instrumental para evitar castigo, obtener beneficios o manipular situaciones.
TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
La capacidad empática, cognitiva y afectiva están presentes con una funcionalidad adecuada, e incluso algunos niños tiene niveles altos de empatía afectiva, presentando después de los arrebatos explosivos un remordimiento y arrepentimiento verdadero, buscando la reconciliación pidiendo perdón auténtico.
La conducta agresiva que acompaña al arrebato de ira no es premeditada, es reactiva e impulsiva, como consecuencia de un fallo en la regulación de los impulsos y emociones.
TRASTORNO DE DESREGULACIÓN DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ÁNIMO
La empatía cognitiva y afectiva están presentes pero con unas características funcionales atípicas. Su constante irritabilidad y las intensas explosiones emocionales interfieren en la capacidad para reconocer, procesar y responder a los sentimientos de los demás. Son niños que no saben gestionar las emociones de los otros, dando como resultado una reacción desproporcionada.
Se ha observado en niños con TDDA en las pruebas de reconocimiento de emociones faciales deficiencias en la capacidad de identificar emociones como alegría, tristeza, miedo, sorpresa, etc. y suelen interpretar expresiones neutras o ambiguas como amenazantes (10). Experimentan arrepentimiento y remordimiento después de los arrebatos cuando recuperan la calma pidiendo perdón verdadero, pero la disfunción en la regulación de sus emociones hacen que los episodios se repitan.
EMPATÍA Y TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO (TABLA I)
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (TABLA II)
A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos 6 meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.
Enfado/irritabilidad
- A menudo pierde la calma.
- A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
- A menudo está enfadado y resentido.
Discusiones/actitud desafiante
- Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
- A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
- A menudo molesta a los demás deliberadamente.
- A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.
Vengativo
- Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos 6 meses.
Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de 5 años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un período de 6 meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de 5 años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos 6 meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.
B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
Especificar la gravedad actual:
Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros).
Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.
Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.
TRASTORNO DE CONDUCTA (TABLA III)
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los 12 últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales
- A menudo acosa, amenaza o intimida a otros.
- A menudo inicia peleas.
- Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
- Ha ejercido la crueldad física contra personas.
- Ha ejercido la crueldad física contra animales.
- Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada).
- Ha violado sexualmente a alguien.
Destrucción de la propiedad
- Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
- Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego).
Engaño o robo
- Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
- A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej. “engaña” a otros).
- Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión; falsificación).
Incumplimiento grave de las normas
- A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.
- Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado.
- A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.
B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas social, académica o laboral.
C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial.
Especificar si:
F91.1 Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
F91.2 Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
F91.9 Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de conducta, pero no existe suficiente información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad.
Especificar si:
Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este especificador, el individuo ha de haber presentado por lo menos dos de las siguientes características de forma persistente durante 12 meses por lo menos, en diversas relaciones y situaciones. Estas características reflejan el patrón típico de relaciones interpersonales y emocionales del individuo durante ese período, no solamente episodios ocasionales en algunas situaciones. Por lo tanto, para evaluar los criterios de un especificador concreto, se necesitan varias fuentes de información. Además de la comunicación del propio individuo, es necesario considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante períodos prolongados de tiempo (p. ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, familiares, amigos).
Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace algo malo (no cuentan los remordimientos que expresa solamente cuando le sorprenden o ante un castigo). El individuo muestra una falta general de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el individuo no siente remordimientos después de hacer daño a alguien ni se preocupa por las consecuencias de transgredir las reglas.
Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. El individuo parece más preocupado por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso cuando provocan daños apreciables a terceros.
Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de su rendimiento deficitario.
Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej., con acciones que contradicen la emoción expresada, o puede “conectar” o “desconectar” las emociones rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros).
Especificar la gravedad actual:
Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para establecer el diagnóstico, y los problemas de conducta provocan un daño relativamente menor a los demás (p. ej., mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin permiso, incumplir alguna otra regla).
Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de gravedad intermedia entre los que se especifican en “leve” y en “grave” (p. ej., robo sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo).
Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para establecer el diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los demás (p. ej., violación sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento con la víctima, atraco e invasión).
TRASTORNO Explosivo de conducta intermitente (Tabla IV)
A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes:
- Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana, durante un período de 3 meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos.
- Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, producidos en los últimos 12 meses.
B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.
C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación).
D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, o tienen consecuencias económicas o legales.
E. El individuo tiene una edad cronológica de 6 años por lo menos (o un grado de desarrollo equivalente).
F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer), ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción, medicación). En los niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento agresivo que forme parte de un trastorno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.
Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del espectro autista, cuando los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes superen a los que habitualmente se observan en estos trastornos y requieran atención clínica independiente.
TRASTORNO DE DESREGULACIÓN DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ÁNIMO (Tabla V)
A. Accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente (p. ej., rabietas verbales) y/o con el comportamiento (p. ej., agresión física a personas o propiedades) cuya intensidad o duración son desproporcionadas a la situación o provocación.
B. Los accesos de cólera no concuerdan con el grado de desarrollo.
C. Los accesos de cólera se producen, en término medio, tres o más veces por semana.
D. El estado de ánimo entre los accesos de cólera es persistentemente irritable o irascible la mayor parte del día, casi todos los días, y es observable por parte de otras personas (p. ej., padres, maestros, compañeros).
E. Los Criterios A–D han estado presentes durante 12 o más meses. En todo este tiempo, el individuo no ha tenido un período que durara 3 o más meses consecutivos sin todos los síntomas de los Criterios A–D.
F. Los Criterios A y D están presentes al menos en dos de tres contextos (es decir, en casa, en la escuela, con los compañeros) y son graves al menos en uno de ellos.
G. El primer diagnóstico no se debe hacer antes de los 6 años o después de los 18 años.
H. Por la historia o la observación, los Criterios A–E comienzan antes de los 10 años.
I. Nunca ha habido un período bien definido de más de 1 día durante el cual se hayan cumplido todos los criterios sintomáticos, excepto la duración, para un episodio maníaco o hipomaníaco.
Nota: La elevación del estado de ánimo apropiada al desarrollo, como sucede en el contexto de un acontecimiento muy positivo o a la espera del mismo, no se ha de considerar un síntoma de manía o hipomanía.
J. Los comportamientos no se producen exclusivamente durante un episodio de trastorno de depresión mayor y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del espectro autista, trastorno por estrés postraumático, trastorno por ansiedad de separación, trastorno depresivo persistente).
Nota: Este diagnóstico no puede coexistir con el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente o el trastorno bipolar, aunque puede coexistir con otros, como el trastorno de depresión mayor, el trastorno de déficit de atención/hiperactividad, el trastorno de conducta y los trastornos por consumo de sustancias. En individuos cuyos síntomas cumplen los criterios para el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo y el trastorno negativista desafiante, solamente se debe hacer el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Si un individuo ha tenido alguna vez un episodio maníaco o hipomaníaco, no se debe hacer el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
K. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica o neurológica.
Bibliografía:
1. L.S. Eddy. “Trastorno del comportamiento”. Departamento de salud mental y comunitaria. Hospital HM Sant Jordi, Barcelona. Revista de formación continuada de la sociedad española de medicina de la adolescencia. Volumen VIII, Nº 1. 2020.
2. Manual Diagnóstico y Estadistico de los Trastornos Mentales (DSM-5-TR).
3. Josué Vásquez, Miriam Feria, Lino Palacios, Francisco de la Peña. “Guía clínica para el Trastorno negativista desafiante”. Instituto Nacional de psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. México. Guías clínicas para la Atención de Trastornos mentales. 2010.
4. Katie Quy, Argyris Stringaris “Trastorno Negativista Desafiante”. Instituto de educación Thomas Coram. Londres. Reino Unido. Manual de Salud Mental Infantil y adolescencia. 2017.
5. Josué Vásquez, Miriam Feria, Lino Palacios, Francisco de la Peña. “Guía clínica para el trastorno disocial”. Instituto Nacional de psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. México. Guías clínicas para la atención de trastornos mentales. 2010.
6. Juan Pablo Zapata, Juan David Palacios. “Trastorno explosivo intermitente: un diagnóstico controversial”. Departamento de psiquiatría. Facultad de medicina. Universidad de Antioquía. Medellín. Colombia. Revista colombiana de psiquiatría. Vol. 45, nº 3. 2016.
7. Sam Goldstein, PHD. “Comprensión, evaluación y tratamiento del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo”. Centro de neurología, aprendizaje y comportamiento. Salt lake City. UTAH. EE.UU. www.samgoldstein.com
8. Irene Fernández-Pinto, Belén López Pérez, maría Marque. “Empatía: medidas, teorías y aplicaciones en revisión”. Universidad autónoma de Madrid. Anales de psicología. Vol. 24, nº2, 2008.
9. Rubén García Cruz; A. Ivette Valencia; M. Consuelos barrio; N. Angélica Ortega; L. Ledesma. “Propiedades psicométricas del test breve de empatía para niños mexicanos”. Universidad autónoma del estado de Hidalgo. México. Info revista de psicología nº1, vol 1. 2023.
10. Florian Daniel Zepf; Caroline Sarah Biskup. “Trastorno de desregulación disruptive del estado de ánimo”. Departamento del Servicio de salud en niños y adolescentes. Universidad de Westem. Australia. Manual de salud mental infantil y adolescencia de la IACAPAP. Trastorno del ánimo. 2017.
